WELCOME TO KT BEAUTY MEDICAL CENTRE

Please select the form you need to complete before your appointment.

Your information will help our team prepare your visit with care and accuracy.

PHIẾU KHAI BÁO TIỀN SỬ BỆNH

1. Thông Tin Cá Nhân

Vui lòng cung cấp thông tin cá nhân của bạn:

Giới tính

2. Thông Tin Liên Hệ

3. Liên Hệ Khẩn Cấp

4. Câu Hỏi Y Tế

Vui lòng trả lời các câu hỏi sau về tiền sử bệnh của bạn

Bạn có dị ứng với latex không?
Bạn có dễ chảy máu hoặc bầm tím không?
Bạn có hút thuốc không?
Bạn có đang mang thai hoặc có thể mang thai không?

5. Tình Trạng Bệnh Lý

Bạn có hoặc đã từng mắc bất kỳ bệnh nào sau đây không?

Bệnh liên quan đến vùng đầu
Đột Quỵ
Tiểu Đường
Hen Suyễn
Viêm Phế Quản
Bệnh Gan
Ung Thư
Bệnh Thận
Viêm Khớp
Động Kinh
Khó Thở
Viêm Gan
HIV/AIDS
Huyết Áp Cao

6. Chữ Ký

⚠️ Thông Báo Quan Trọng
Bằng việc ký tên dưới đây, tôi xác nhận rằng thông tin được cung cấp là chính xác và đầy đủ theo hiểu biết tốt nhất của tôi. Tôi hiểu rằng thông tin này sẽ được sử dụng cho mục đích y tế.

Clear
Ký bằng chuột hoặc touchpad