1. Thông tin bệnh nhân

2. Tư vấn của bác sĩ phẫu thuật

Qua văn bản này tôi đã giải thích cho khách hàng:

• Về tình trạng hiện tại của khách hàng, nhu cầu phẫu thuật thẩm mỹ / thủ thuật và kết quả của ca phẫu thuật này, các phương pháp điều trị liên quan khác, rủi ro cho các lựa chọn kỹ thuật thẩm mỹ. Kết quả của phẫu thuật thẩm mỹ là một đánh giá tương đối không thể đo lường cụ thể. Về cơ bản, chúng tôi sẽ đáp ứng các yêu cầu của khách hàng cho từng ca phẫu thuật thẩm mỹ cụ thể.
• Có thể cần phẫu thuật lại nếu thẩm mỹ không đạt yêu cầu.
• Tai nạn và biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật và thủ thuật. Tùy thuộc vào loại phẫu thuật, có một số biến chứng điển hình:
  • Chảy máu trong và sau phẫu thuật, nhiễm trùng sau phẫu thuật, tụ dịch, tụ máu từ vết mổ.
  • Đối với phẫu thuật nâng mũi: Mũi có thể bị lệch sau phẫu thuật. Có thể cần phải lấy implant ra nếu chúng gây phản ứng dị ứng hoặc nhiễm trùng sau phẫu thuật.
  • Đối với phẫu thuật ngực, nâng ngực: dịch chuyển implant, tràn khí màng phổi, loại bỏ implant do cơ thể không thích nghi, hoại tử núm vú.
  • Đối với hút mỡ, phẫu thuật ghép mỡ và căng da bụng: tụ máu, mất máu có thể cần truyền máu trong hoặc sau phẫu thuật, tụ dịch, phù bạch huyết và chấn thương bụng với tổn thương cơ quan (gan, ruột,...), hoặc viêm hoại tử da bụng, tổn thương phổi, màng phổi, lồng ngực hai bên, giảm hoặc mất thị lực, thuyên tắc mỡ mạch vành, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi tắc nghẽn, phù phổi, thuyên tắc mỡ và thậm chí tử vong.
• Không yêu cầu chụp ảnh hoặc quay phim trong hoặc sau phẫu thuật.
• Tôi đã cung cấp cho khách hàng/người thân các thông tin trên. Tôi đã cho đủ thời gian để khách hàng/người thân đặt câu hỏi liên quan đến phẫu thuật/thủ thuật và tôi đã trả lời những câu hỏi đó. Tôi tin rằng khách hàng/người thân hiểu những gì tôi đã giải thích. Tôi đã giải thích cho khách hàng rằng quyết định của khách hàng là cá nhân và khách hàng sẽ phải quyết định lợi ích nào sẽ đạt được mục tiêu của mình và liệu các rủi ro và biến chứng có thể chấp nhận được hay không.

3. Xác nhận của khách hàng/người thân

là bác sĩ của tôi/người thân của tôi, người đã cung cấp cho tôi phiếu tư vấn phẫu thuật/thủ thuật này. Bác sĩ đã cung cấp cho tôi thông tin về tình trạng của tôi/người thân của tôi và đã chọn phẫu thuật/thủ thuật phù hợp.

Tôi đã được giải thích và tôi hiểu rằng các thủ thuật/xét nghiệm/điều trị bổ sung có thể được yêu cầu trong quá trình phẫu thuật/thủ thuật và sau phẫu thuật do các tình trạng hoặc biến chứng không thể tránh khỏi. Tôi cho phép các thủ thuật/phẫu thuật/xét nghiệm/điều trị bổ sung nếu cần thiết để cứu sống tôi/người thân của tôi hoặc ngăn ngừa tổn hại nghiêm trọng. Tôi chấp nhận rằng nếu tai nạn hoặc biến chứng có thể xảy ra, tôi sẽ không kiện bác sĩ hoặc bệnh viện. Bệnh viện và bác sĩ có trách nhiệm điều trị cho tôi nếu tai nạn và biến chứng xảy ra.

Người làm chứng ký bên dưới nếu bệnh nhân không thể ký nhưng họ đã đồng ý.

4. Chữ ký